體外治療（ECTR）原理與可透析性原則
本頁整理 EXTRIP 體外治療的共通原理：什麼樣的毒物適合用體外治療清除、有哪些模式、如何判斷與決策。 各別毒物的建議與閾值見 首頁索引；ECTR 以外的增強排除技術見 增強排除技術。
⚠️ 學習與查閱用途；實際決策請依最新原始文獻並諮詢毒物諮詢中心 / 腎臟科。
一、什麼是 EXTRIP？
EXTRIP（Extracorporeal Treatments in Poisoning） 為 2010 年成立的國際工作小組，整合腎臟科、毒物學、急診、藥理等專家，以系統性文獻回顧 + GRADE 方法，針對「中毒時是否該用體外治療（ECTR）」提出分級建議。
證據分級（與首頁一致）：
| 等級 | 強度 | 品質 |
|---|---|---|
| 1A–1D | 強烈建議（Recommend） | A 高 → D 極低 |
| 2A–2D | 較弱建議（Suggest） | A 高 → D 極低 |
| 3D | 無明確方向（Reasonable） | 極低 |
多數毒物學證據為個案報告 / 系列，故大量建議落在 1D / 2D（方向明確、但證據品質低）。
二、ECTR 的種類與比較
| 模式 | 清除原理 | 最適毒物特性 | 臨床備註 |
|---|---|---|---|
| 間歇性血液透析 HD | 半透膜擴散（高通量兼對流） | 小分子、水溶性、低蛋白結合、低 Vd | 多數中毒首選；高通量膜效率最高 |
| 血液灌流 HP | 血液流經活性碳 / 樹脂吸附 | 蛋白結合較高、脂溶性較高 | ⚠️ 活性碳匣多國停產，多數適應症已被高通量 HD 取代（theophylline、carbamazepine） |
| 連續性腎臟替代 CRRT | 緩慢擴散＋對流 | 血流動力學不穩者 | 單位時間清除慢但持續；常作 HD 後續或不耐 HD 時 |
| 腹膜透析 PD | 腹膜為半透膜 | — | 清除率低，急性中毒不建議（除非無他選） |
| 血漿置換 TPE | 移除含蛋白結合毒物的血漿 | 極高蛋白結合、大分子、兼補凝血因子 | 證據有限；鵝膏毒素 / 嚴重肝衰竭時考慮 |
| 換血 Exchange transfusion | 整體置換血液 | 新生兒、嚴重溶血 / 變性血紅素 | 主要用於新生兒 |
| 白蛋白透析 / MARS | 對白蛋白結合毒物的吸附透析 | 高蛋白結合毒物＋肝衰竭 | 特殊情境、取得有限 |
實務小結：首選間歇性高通量 HD；血流動力學不穩 → CRRT；HP 已少用。
三、毒物「可透析性」的五大藥動學條件
| 條件 | 有利範圍 | 說明與例子 |
|---|---|---|
| 分子量 MW | 低通量 <500 Da；高通量可達 ~15,000–25,000 Da | 「<500 Da」為舊觀念；高通量 / 高截留膜可清除較大分子（vancomycin 1449 Da） |
| 分佈容積 Vd | < 1–2 L/kg | Vd 大 → 毒物多在組織、血中極少 → 清除無效（digoxin 5–7、TCA 8–40、CCB 大） |
| 蛋白結合率 | < 80% | 只有游離態可被透析；極高結合（>90%，如 TCA）不利 |
| 水溶性 | 高 | 脂溶性毒物 Vd 大、分布組織 |
| 內生清除率 | 低 | ECTR 才有「加成」空間 |
理想 vs 不適合 ✅ 理想候選：鋰（蛋白結合 0%、Vd ~0.8）、甲醇、水楊酸、metformin、theophylline、valproate ❌ 不適合：digoxin（Vd 大）、TCA（Vd 大＋高蛋白）、CCB（Vd 大＋高蛋白）
四、兩個關鍵判準（最常被忽略）
1. ECTR 清除須顯著提升總清除率
- 一般認為體外清除需使總清除率增加 約 ≥30% 才值得做。
- 若毒物本身代謝 / 腎排除已很快，ECTR 意義不大。
2. 再分布 / 反彈（Rebound）
- 多腔室、組織分布多的毒物（鋰最典型），停機後組織內毒物回滲血中 → 濃度反彈回升。
- 對策：延長療程、重複透析、停機後 6–12 小時複檢濃度。
五、影響實際清除效率的操作因素
即使「可透析」，實際清除量仍取決於：
- 模式：HD（間歇、高效率）＞ CRRT（慢、持續）
- 透析膜：高通量 / 大面積 / high cut-off → 清除較大分子
- 血流速、透析液流速：越高越快
- 療程時間 / 是否重複：對會反彈者（鋰）尤其關鍵
六、決策框架：先想「有沒有更好的解毒劑」
ECTR 是中毒處置的一環，不是萬靈丹。常見「有特效解毒劑、ECTR 退居其次或不需要」的情況：
| 毒物 | 首選 | ECTR 角色 |
|---|---|---|
| Digoxin | Digoxin-Fab | 不適用（Vd 大）→ 見 Digoxin |
| 甲醇 / 乙二醇 | Fomepizole ＋ HD | 解毒劑＋ECTR 併用 → 見 Methanol |
| Isoniazid 抽搐 | Pyridoxine (B6) | 不建議 → 見 Isoniazid |
| Methotrexate | Glucarpidase / Leucovorin | 不建議 → 見 Methotrexate |
| TCA | NaHCO₃ | 不適用 → 見 TCA |
| CCB / β-blocker（脂溶） | HIET、glucagon、鈣 | 不適用 |
增強排除（MDAC、尿液鹼化）與 ECTR 的整體定位 → 見 增強排除技術
參考資料
- EXTRIP Workgroup. www.extrip-workgroup.org
- Ghannoum M, et al. Extracorporeal treatment for poisoning: methodology of the EXTRIP workgroup. Semin Dial / Clin Toxicol.
- Lavergne V, et al. The EXTRIP workgroup: guidelines and methodology. Clin Toxicol. 2012.
- Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed. — Principles of Managing the Poisoned Patient; Extracorporeal Methods.