三環抗憂鬱劑（Tricyclic Antidepressants，TCA）中毒 - 體外治療建議
藥物概述
三環抗憂鬱劑（TCA）包括 Amitriptyline、Imipramine、Nortriptyline、Doxepin、Clomipramine 等。雖已逐漸被 SSRI 取代，仍為全球最常見嚴重中毒藥物之一，尤以心毒性（心室顫動、QRS 延長）和 CNS 毒性（昏迷、癲癇）危及生命。
毒理機制
| 機制 | 效應 |
|---|
| 快速鈉通道阻滯（INa） | QRS 延長、心室傳導阻滯、心臟毒性（最危險） |
| 抗膽鹼（M1 受體拮抗） | 心搏過速、口乾、尿瀦留、腸蠕動減少、瞳孔散大 |
| α1 腎上腺素受體拮抗 | 低血壓（血管擴張） |
| H1 抗組織胺 | 鎮靜 |
| 阻斷去甲腎上腺素/血清素再吸收 | 早期 CNS 興奮 |
| GABA-A 受體拮抗（高劑量） | 癲癇發作 |
EXTRIP 建議摘要
| 建議 | 強度 |
|---|
| 強烈不建議 ECTR 用於 TCA 中毒 | 1D |
所有形式的體外清除治療均不建議用於三環抗憂鬱劑中毒。
為何 ECTR 無效？
| 特性 | TCA（以 Amitriptyline 為例） |
|---|
| 蛋白結合率 | > 90%（極高） |
| 分佈容積（Vd） | 8–40 L/kg（極大） |
| 脂溶性 | 高 |
| 血中藥物比例 | < 1–2% 在血液中 |
| 透析能清除量 | 可忽略不計 |
| 血液灌流（HP） | 仍無足夠清除量（Vd 太大） |
即使血液灌流能部分吸附，因分佈容積極大，ECTR 能移除的量相對體內總量可忽略。
最重要的治療：碳酸氫鈉（Sodium Bicarbonate）
適應症
- QRS 延長（> 100–120 ms）
- 心室心律不整
- 難治性低血壓
機制
NaHCO₃ 注射 → 血液 pH 升高（鹼化）
↓
鈉通道競爭（高鈉）→ 部分恢復傳導
+ 鹼化 → TCA 蛋白結合率增加（游離 TCA 減少）
↓
QRS 縮短、血流動力學改善
劑量
急性：1–2 mEq/kg IV bolus（8.4% NaHCO₃）
維持：D5W + NaHCO₃ 輸液維持 pH 7.45–7.55
監測：血清 pH 每小時（目標 7.45–7.55，不超過 7.60）
持續：至 QRS < 100 ms，血流動力學穩定
標準治療
| 措施 | 劑量/說明 |
|---|
| 碳酸氫鈉（NaHCO₃） | 首選心毒性治療（見上方） |
| Benzodiazepine | 癲癇發作首選（Lorazepam、Diazepam） |
| 升壓劑 | 難治性低血壓（Norepinephrine 首選；避免 Dopamine） |
| 氣道保護 | 昏迷時早期插管（意識改變 + 癲癇風險） |
| 活性炭 | 攝入 1–2 小時內（意識清醒、保護氣道後） |
| 靜脈輸液 | 初步低血壓處置 |
| 高鈉生理食鹽水 | 鹼化補充 NaHCO₃（作用類似） |
| ECMO | 藥物難治性心源性休克（橋接至廓清） |
治療禁忌事項
| 禁忌 | 理由 |
|---|
| Physostigmine | 可引發 TCA 誘發心搏停止（禁忌） |
| Ia 類抗心律不整藥（Procainamide、Quinidine） | 加重鈉通道阻滯 |
| Phenytoin | 對 TCA 誘發心律不整效果差 |
| Flumazenil | 可能誘發 TCA 相關癲癇 |
| 碳酸氫鈉超量（pH > 7.60） | 低鉀血症、心律不整 |
心電圖毒性監測
| 心電圖變化 | 臨床意義 | 動作 |
|---|
| QRS > 100 ms | 心臟毒性，癲癇風險 | 給予 NaHCO₃ |
| QRS > 160 ms | 嚴重毒性，心室顫動高風險 | 緊急處置 |
| QTc 延長 | TdP 風險 | 低鎂補充，避免 QT 延長藥物 |
| aVR 中 R 波 > 3 mm | TCA 中毒高特異性指標 | 監測並治療 |
| aVR 中 R/S 比 > 0.7 | 另一心毒性指標 | — |
| 竇性心搏過速 | 抗膽鹼效應 | 通常無需特別治療 |
TCA 中毒的「三大危及生命」
- QRS 延長 → 心室顫動 / 心搏停止
- 癲癇發作
- 昏迷 → 誤吸 / 呼吸衰竭
毒性發作的時間窗
⚠️ TCA 中毒可在攝入後 1–2 小時內迅速惡化：
- 心臟毒性：最早（< 1 小時）
- CNS 毒性：早期
- 所有症狀性患者應立即收住加護病房（ICU）
- QRS 正常且無症狀 > 6 小時 → 重大毒性風險低（可降低監測強度）
TCA 中毒的停止心搏復甦（CPR）考量
若 TCA 中毒患者發生心搏停止：
- 積極 CPR（TCA 中毒 VF 有可能復甦）
- 持續給予 NaHCO₃
- 考慮 ECMO（VA-ECMO）作為橋接治療
- 單純 TCA 中毒在良好支持下預後相對較好
常見 TCA 藥物半衰期
| 藥物 | 半衰期 |
|---|
| Amitriptyline | 10–50 小時 |
| Imipramine | 6–18 小時 |
| Nortriptyline | 18–44 小時 |
| Doxepin | 8–24 小時 |
| Clomipramine | 21–31 小時 |
參考資料
- EXTRIP Workgroup. Extracorporeal Treatment for Tricyclic Antidepressant Poisoning. (extrip-workgroup.org)
- Publications: tricyclic_antidepressants.pdf
- Blackman K, et al. Tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J. 2001.