水楊酸鹽（Salicylates）中毒 - 體外治療建議
藥物概述
水楊酸鹽（Salicylates）最常見為阿斯匹靈（Aspirin，乙醯水楊酸），廣泛用於止痛退燒及心血管預防。過量可引發嚴重複雜的酸鹼失衡，及多系統毒性。
毒理機制
- 解偶聯氧化磷酸化（Uncoupling oxidative phosphorylation） → 粒線體產熱增加 → 代謝率上升 → 發燒、出汗
- 直接刺激呼吸中樞 → 過度換氣 → 呼吸性鹼中毒（早期）
- 有機酸蓄積 + 乳酸產生 → 代謝性酸中毒（晚期）
- 低血糖 及 CNS 葡萄糖耗竭
- 肺水腫（非心源性，ARDS 類型）
典型酸鹼變化順序
早期：呼吸性鹼中毒（pH ↑）
↓
代謝性酸中毒（加入）→ 混合型酸鹼異常
↓
晚期（嚴重）：純代謝性酸中毒（呼吸代償耗竭）
⚠️ 血液 pH 是決定 CNS 水楊酸鹽分布的關鍵！
酸血症 → 更多游離水楊酸進入 CNS → 神經毒性加重
EXTRIP 建議摘要
ECTR 適應症
強烈建議（1D）
| 指標 | 閾值 |
|---|
| 血清水楊酸濃度 | > 7.2 mmol/L（100 mg/dL） |
| 血清水楊酸濃度 + 腎功能損傷 | > 6.5 mmol/L（90 mg/dL） |
| 意識改變（altered mental status） | 任何濃度 |
| 新發低氧血症（需補充氧氣） | 任何濃度 |
| 標準治療無效 | — |
建議考慮（2D）
| 指標 | 閾值 |
|---|
| 血清水楊酸濃度 | > 6.5 mmol/L（90 mg/dL） |
| 血清水楊酸濃度 + 腎功能損傷 | > 5.8 mmol/L（80 mg/dL） |
| 全身 pH | ≤ 7.20 |
優先治療方式
| 優先順序 | 方式 | 強度 |
|---|
| 首選 | 間歇性血液透析（HD） | 1D |
| 替代 | 間歇性血液灌流（HP） | 可接受 |
| 替代 | 連續性腎臟替代療法（CRRT） | 可接受 |
| 新生兒 | 換血療法（Exchange transfusion） | 可接受 |
停止 ECTR 的時機
| 條件 | 強度 |
|---|
| 臨床改善明顯 | 1D |
| 水楊酸濃度 < 1.4 mmol/L（19 mg/dL） | 1D |
| 濃度無法取得時：ECTR 持續 4–6 小時 | 2D |
輔助治療
尿液鹼化（Urinary Alkalinization）— 輔助但非替代 ECTR
| 步驟 | 方式 |
|---|
| 碳酸氫鈉 IV | 1–2 mEq/kg bolus，再 3× 等張 NaHCO₃ 維持（150 mEq/L） |
| 目標尿液 pH | 7.5–8.0（每小時監測） |
| 目標全身 pH | 7.45–7.55 |
| 目標血清鉀 | > 4.0 mEq/L（低鉀時腎臟優先保鉀，尿鹼化無效） |
⚠️ ECTR 期間應繼續靜脈碳酸氫鈉（1D）
ECTR 期間補充 NaHCO₃ 可維持血液鹼性，防止 CNS 水楊酸進一步升高。
其他措施
| 措施 | 說明 |
|---|
| 靜脈補液 | 維持尿液輸出、避免脫水 |
| 葡萄糖補充 | 防止 CNS 葡萄糖耗竭（即使血糖正常，仍需補充） |
| 活性炭 | 攝入 1–2 小時內 |
| 避免過度換氣（插管患者） | 呼吸性鹼中毒是保護機制，抑制過度換氣 → 酸血症惡化 |
| 無特效解毒劑 | — |
水楊酸鹽藥動學特性
| 特性 | 低劑量（治療） | 高劑量（中毒） |
|---|
| 蛋白結合率 | ~90% | 降低（蛋白飽和） |
| 分佈容積 | 0.1–0.3 L/kg | 增加（酸血症促進組織分布） |
| 代謝途徑 | 肝臟（一級動力學） | 零級動力學（飽和） → 半衰期顯著延長 |
| 半衰期 | 2–4 小時 | 15–30 小時以上 |
| pKa | 3.0 | 酸性（pH 依賴性分布） |
血清濃度轉換
mg/dL × 0.0724 = mmol/L
mmol/L × 13.8 = mg/dL
治療範圍：150–300 mg/L（1.1–2.2 mmol/L）
中毒：> 300 mg/L（2.2 mmol/L）
嚴重中毒：> 600–800 mg/L（4.3–5.8 mmol/L）
Done Nomogram（急性中毒參考）
急性單次攝入 6 小時後的水楊酸濃度可對照 Done Nomogram 評估毒性：
- 輕度：> 150 mg/L
- 中度：> 300 mg/L
- 重度：> 500 mg/L
⚠️ Done Nomogram 不適用於：慢性中毒、緩釋劑型、腸溶劑型
臨床監測重點
| 參數 | 頻率 |
|---|
| 血清水楊酸濃度 | 每 2–4 小時（直至下降） |
| 動脈血氣（ABG） | 每 2–4 小時 |
| 尿液 pH | 每小時（鹼化治療中） |
| 血清鉀 | 每 2–4 小時（尿液鹼化時） |
| 血糖 | 每 1–2 小時 |
| 腎功能 | 每 4–6 小時 |
| 呼吸狀態 | 連續監測（防止肺水腫） |
| 意識程度 | 連續監測 |
插管注意事項
⚠️ 嚴重水楊酸中毒患者插管具高風險：
- 過度換氣是代償性保護（維持血液 pH）
- 插管後若通氣不足 → 失去呼吸鹼中毒代償 → pH 驟降 → CNS 水楊酸急遽升高 → 惡化
插管時：設定高呼吸頻率（RR 30–40），確保通氣量等同患者自主呼吸量。
參考資料
- EXTRIP Workgroup. Extracorporeal Treatment for Salicylate Poisoning. (extrip-workgroup.org)
- Publications: salicylate.pdf
- Juurlink DN, et al. Extracorporeal treatment for salicylate poisoning. Ann Emerg Med. 2015.