奎寧 / 氯奎（Quinine / Chloroquine）中毒 - 體外治療建議
藥物概述
- 奎寧（Quinine）：抗瘧疾藥物，也用於腿部抽筋（現多被禁止）。心臟毒性強。
- 氯奎（Chloroquine）：抗瘧疾及自體免疫疾病藥物（紅斑性狼瘡、類風濕關節炎）。
- 羥氯奎（Hydroxychloroquine，HCQ）：氯奎衍生物，毒性相對較低，但過量仍危險。
三者均具有極大分佈容積，是 ECTR 效果不佳的主要原因。
EXTRIP 建議摘要
| 藥物 | 建議 | 強度 |
|---|
| Quinine | 不建議 ECTR | 強烈建議，極低品質（1D） |
| Chloroquine | 不建議 ECTR | 強烈建議，極低品質（1D） |
| Hydroxychloroquine | 無正式建議（數據不足） | — |
三種藥物均不建議以 ECTR 作為治療。
為何 ECTR 無效？
| 特性 | Quinine | Chloroquine | Hydroxychloroquine |
|---|
| 蛋白結合率 | 70–90% | 55–65% | 45–55% |
| 分佈容積（Vd） | 3–8 L/kg | 200–800 L/kg（極大！） | 500–800 L/kg |
| 主要排除途徑 | 肝臟代謝 + 腎臟 | 肝臟代謝 | 肝臟代謝 |
| 血中游離量 | 極低（大部分在組織） | < 0.01% 在血液中 | < 0.01% |
| 透析清除效果 | 不具臨床意義 | 完全無效 | 完全無效 |
毒理機制
Quinine / Chloroquine / HCQ 共同機制
- 阻斷心肌鉀離子通道（hERG） → QT 延長 → Torsade de Pointes（TdP）
- 阻斷心肌鈉離子通道 → QRS 延長 → 傳導阻滯
- 心肌直接毒性 → 心肌收縮力下降 → 心源性休克
Quinine 額外毒性
- 視網膜毒性 → 視力喪失
- 聽神經毒性 → 耳鳴、聽力喪失
- 低血糖（刺激胰島素分泌）
- 溶血性尿毒症（少見）
標準治療（取代 ECTR）
Chloroquine / HCQ 心毒性處置
| 治療 | 劑量/方式 | 備註 |
|---|
| 靜脈脂質乳劑（ILE） | 20% ILE 1.5 mL/kg bolus，再 0.25 mL/kg/min × 30–60 分鐘 | 脂溶性強→ 適合 ILE 治療 |
| 高胰島素-葡萄糖（HIET） | Insulin 1–10 IU/kg/h + 葡萄糖 | 心源性休克首選支持 |
| 碳酸氫鈉 | QRS > 100 ms | 鈉通道阻滯 |
| 升壓劑（Norepinephrine） | 難治性低血壓 | |
| 鎂劑（MgSO₄） | TdP（2 g IV over 10 分鐘） | 縮短 QT |
| ECMO | 藥物難治性心源性休克 | 最終手段 |
| 臨時起搏器 | 完全性 AV block | |
Quinine 低血糖處置
| 治療 | 說明 |
|---|
| 葡萄糖（D50W）IV | 症狀性低血糖 |
| Octreotide | 減少胰島素釋放（爭議性） |
| 持續血糖監測 | 至少 24–48 小時 |
Torsade de Pointes（TdP）管理
| 措施 | 方式 |
|---|
| MgSO₄ | 2 g IV over 10 分鐘（首選） |
| 增加心率（縮短 QT） | 臨時起搏器（目標 HR > 90–100 bpm） |
| 避免 IA 類抗心律不整藥 | 延長 QT（禁忌） |
| 電擊（DC Cardioversion） | 血流動力學不穩的 TdP |
羥氯奎（Hydroxychloroquine）特殊說明
- HCQ 因分佈容積極大，透析無法有效清除
- 目前報告病例 < 3 例（ECTR 使用），數據不足以建立正式建議
- 無法從生物學合理性（biological plausibility）預期 ECTR 有益
- 標準照護 + ILE + HIET + ECMO 為主要治療策略
心電圖毒性監測
| 心電圖變化 | 臨床意義 |
|---|
| QTc 延長（> 500 ms） | TdP 高風險 |
| QRS 延長（> 100 ms） | 鈉通道阻滯 |
| PR 延長 | 傳導阻滯 |
| 完全性 AV block | 需起搏器 |
| VT / VF | 心臟驟停風險 |
臨床監測重點
| 參數 | 頻率 |
|---|
| 心電圖（12 導程） | 連續監測 |
| QTc、QRS | 每小時 |
| 血糖（Quinine） | 每 30 分鐘（低血糖監測） |
| 血壓、心率 | 連續動脈血壓監測 |
| 乳酸 | 評估組織灌流 |
| 視力（Quinine） | 每天評估 |
參考資料
- EXTRIP Workgroup. Extracorporeal Treatment for Quinine/Chloroquine Poisoning. (extrip-workgroup.org)
- Publications: quinine_chloroquine.pdf
- Boereboom FT, et al. Chloroquine poisoning. Hum Exp Toxicol. 1995.
- Riou B, et al. Treatment of severe chloroquine poisoning. NEJM. 1988.