地高辛（Digoxin）中毒 - 體外治療建議
藥物概述
地高辛（Digoxin）為強心配糖體，用於心房顫動心率控制及心衰竭。治療窗口極窄，易發生中毒（治療濃度 0.5–2.0 ng/mL）。目前有特效解毒劑：Digoxin-specific Fab 抗體片段（DigiFab / Digibind）。
毒理機制
- 抑制 Na⁺/K⁺-ATPase → 細胞內鈉升高 → 細胞內鈣升高（經 Na⁺/Ca²⁺ 交換）
- 心肌收縮力增強（正性肌力）
- 迷走神經興奮 → 心搏過慢、房室傳導阻滯
- 過量：觸發性心律不整（DAD 機制）、各種心律不整
EXTRIP 建議摘要
| 建議 | 強度 |
|---|---|
| 不建議任何形式的 ECTR | 強烈建議 |
| 不建議用 ECTR 清除 Digoxin-Fab 複合物 | 不建議 |
地高辛中毒：ECTR 完全不適用
主要解毒方式為 Digoxin-Specific Fab（DigiFab）抗體。
為何 ECTR 無效？
| 特性 | 數值/說明 |
|---|---|
| 蛋白結合率 | 25%（雖低，但 Vd 極大） |
| 分佈容積（Vd） | 5–7 L/kg（極大！血中只有極少量） |
| 血中總量 | < 1% 的體內總量在血液中 |
| 透析清除量 | 可忽略不計 |
即使 HD 清除率高，因分佈容積極大，能從血液中移除的量極少，臨床意義不大。
Digoxin-Fab 複合物清除問題
- 給予 DigiFab 後，大量 Digoxin 從組織重新分布至血液（與 Fab 結合）
- Digoxin-Fab 複合物分子量大（~50,000 Da）→ 不被透析膜清除
- 用 ECTR 試圖清除複合物無效且不建議
特效解毒劑：Digoxin-Specific Fab（DigiFab）
適應症
- 威脅生命的心律不整（心室顫動、完全性 AV block、心搏停止）
- 高鉀血症（K⁺ > 5.0 mEq/L，有毒性心律不整）
- 血流動力學不穩
- 血清 Digoxin 濃度 > 10–15 ng/mL
劑量計算
已知攝入量（mg）：
Fab 瓶數 = 攝入量（mg）× 0.8 / 0.5
已知血清濃度：
Fab 瓶數 = [Digoxin 濃度（ng/mL）× 體重（kg）] / 100
未知劑量（急性危及生命毒性）：
經驗性給予：成人 10 瓶；小兒 5 瓶
輔助治療（標準照護）
| 措施 | 說明 |
|---|---|
| DigiFab（Digoxin Fab） | 首選特效解毒劑 |
| 心電圖監測 | 持續監測各種心律不整 |
| 高鉀血症處置 | Calcium（暫時穩定心肌）、Insulin+Glucose、NaHCO₃ |
| 活性炭 | 攝入 < 2 小時（腸道去污染） |
| Atropine | 心搏過慢 / AV block（DigiFab 前暫用） |
| 起搏器 | 嚴重 AV block / 心搏暫停 |
| 避免使用 | 電擊（VF 除外）、Calcium（若已高鉀→ 心室顫動風險） |
高鉀血症處置注意
⚠️ 急性地高辛中毒常伴隨嚴重高鉀血症（Na/K-ATPase 被抑制）
- 不建議使用 Calcium 直接處置（可加重心室顫動）
- 優先用 DigiFab、Insulin/Glucose、NaHCO₃
- Kayexalate/Patiromer 等排鉀劑速度太慢，不適合急性使用
慢性 vs 急性中毒比較
| 特性 | 急性中毒 | 慢性中毒 |
|---|---|---|
| 高鉀血症 | 常見且嚴重 | 少見（低鉀血症更常見） |
| 血清濃度 | 可能極高 | 輕度升高也有毒性 |
| 合併症 | 通常無 | 常有腎衰竭、電解質異常 |
| DigiFab 需求量 | 通常較大 | 通常較小（1–3 瓶） |
臨床表現
| 系統 | 症狀 |
|---|---|
| 心血管 | 心搏過慢、AV block、各類心律不整（VT、VF、PAT with block） |
| 消化道 | 噁心、嘔吐、腹痛（早期） |
| 神經 | 疲倦、頭暈、意識改變（嚴重） |
| 視覺 | 黃視、光暈（chromatopsia） |
| 電解質 | 急性→高鉀血症；慢性→低鉀血症促中毒 |
參考資料
- EXTRIP Workgroup. Extracorporeal Treatment for Digoxin Poisoning. (extrip-workgroup.org)
- Publications: digoxin.pdf
- Chan BS, et al. Digoxin-specific antibody fragments in the treatment of digoxin toxicity. Clin Toxicol. 2014.