鉈（Thallium，Tl）中毒 - 體外治療建議
藥物概述
鉈（Thallium，Tl）為重金屬，歷史上用於殺鼠劑及工業用途，目前台灣已禁用為殺鼠劑。急性中毒常見於蓄意投毒（homicidal poisoning）、職業暴露或接觸殺鼠劑。**普魯士藍（Prussian Blue）**為特效解毒劑。
毒理機制
- 鉈（Tl⁺）與 **鉀離子（K⁺）**大小相似 → 競爭 K⁺ 的生物功能
- 抑制 Na⁺/K⁺-ATPase
- 干擾粒線體功能（電子傳遞鏈）
- 與核黃素（Riboflavin）、含硫蛋白（角蛋白）結合 → 毛髮脫落（特徵性表現）
- 神經毒性：周圍神經病變、CNS 毒性
EXTRIP 建議摘要
ECTR 適應症
| 條件 | 建議 | 強度 |
|---|
| 病史或臨床特徵高度懷疑鉈中毒 | 建議考慮 ECTR | 2D |
| 血清 Tl 濃度 > 1.0 mg/L（4.9 μmol/L） | 建議考慮 ECTR | 2D |
時機建議
- ECTR 應盡快啟動，理想情況在暴露後 24–48 小時內（1D）
優先治療方式
| 優先順序 | 方式 | 強度 |
|---|
| 首選 | 間歇性血液透析（HD，急性期尤其推薦） | 1D |
| 替代 | 間歇性血液灌流（HP） | 1D |
| 替代 | 連續性腎臟替代療法（CRRT） | 1D |
停止 ECTR 的時機
| 條件 | 強度 |
|---|
| 血清 Tl 濃度 < 0.1 mg/L（0.5 μmol/L），維持至少 72 小時 | 2D |
鉈藥動學特性
| 特性 | 數值 |
|---|
| 蛋白結合率 | 低（< 10%） |
| 分佈容積 | 約 20 L/kg（大，分佈廣泛） |
| 主要排除途徑 | 腎臟 + 糞便（腸肝循環） |
| 半衰期 | 3–8 天（自然廓清緩慢） |
| 透析清除率 | 有效（低蛋白結合）但需長期/多次 |
分佈容積大（~20 L/kg），因此即使 HD 有效，也需多次透析療程配合普魯士藍治療。
特效解毒劑：普魯士藍（Prussian Blue）
機制
普魯士藍（Ferric hexacyanoferrate）
↓
在腸道中吸附鉈（腸肝循環阻斷）
↓
形成不溶性鉈-普魯士藍複合物
↓
由糞便排除
劑量
成人：250 mg/kg/day，分 3–4 次口服（每次 50–100 mg/kg）
兒童：6 g/day，分 3 次
持續至 Tl 濃度 < 0.1 mg/L 且症狀改善
注意事項
- 普魯士藍可能造成便秘→ 可加用輕瀉劑（如 Mannitol）
- 不染色大便（但製劑含色素者例外）
- 哺乳婦女禁用
輔助治療
| 措施 | 說明 |
|---|
| 普魯士藍 | 特效解毒劑（口服） |
| 鉀離子補充 | Tl⁺/K⁺ 競爭，補充 K⁺ 可促進 Tl 移出細胞（爭議性） |
| 瀉劑 | 加速腸道排除（配合普魯士藍） |
| 支持性治療 | 電解質補充、水分補充 |
| 神經科復健 | 急性期後周圍神經病變管理 |
| 避免 | 利尿劑（無效且可能加重脫水） |
臨床分期與症狀
| 時間（攝入後） | 症狀 |
|---|
| 0–24 小時 | 嘔吐、腹痛、腹瀉（腸胃道症狀） |
| 2–5 天 | 神經症狀開始：疼痛性周圍神經病變 |
| 7–14 天 | 毛髮脫落（alopecia）（特徵性！） |
| 持續數週 | 腦神經受累、CNS 症狀、腎毒性 |
| Mees 線 | 指甲白色橫紋（2–3 週後） |
診斷線索
| 臨床特徵 | 說明 |
|---|
| 毛髮脫落（alopecia） | 暴露後 7–14 天出現，高度特異性 |
| 疼痛性周圍神經病變 | 手腳灼燒痛 |
| Mees 線 | 指甲橫白紋（指甲生長記憶） |
| 胃腸症狀（早期） | 腹痛、嘔吐 |
| CNS 症狀 | 意識混亂、視神經病變 |
血清鉈濃度解讀
| 濃度 | 意義 |
|---|
| < 0.1 mg/L | 正常背景值（一般人群） |
| 0.1–1.0 mg/L | 可能暴露，監測 |
| > 1.0 mg/L（4.9 μmol/L） | 中毒，建議 ECTR |
24 小時尿液鉈排除量
正常：< 5 μg/g 肌酸酐
中毒：> 200 μg/24h 尿液
臨床監測重點
| 參數 | 說明 |
|---|
| 血清鉈濃度 | 每 24–48 小時 |
| 24 小時尿鉈 | 排除量監測 |
| 神經學評估 | 每日（周圍神經、CNS） |
| 腎功能 | 每 12–24 小時 |
| 血清鉀 | 補鉀治療監測 |
| 毛髮檢查 | 每週（脫落程度） |
參考資料
- EXTRIP Workgroup. Extracorporeal Treatment for Thallium Poisoning. (extrip-workgroup.org)
- Publications: thallium.pdf
- Mullins ME, et al. Thallium poisoning treatment. Clin Toxicol. 2017.