異菸鹼醯肼（Isoniazid，INH）中毒 - 體外治療建議
藥物概述
異菸鹼醯肼（Isoniazid，INH）為第一線抗結核藥物。急性過量可引發難治性癲癇發作，主要機制為抑制維生素 B6（吡哆醛磷酸鹽）的合成，造成 GABA 合成不足。特效解毒劑為 Pyridoxine（維生素 B6）。
毒理機制
INH 過量
↓
干擾 Pyridoxal-5'-phosphate（PLP）合成
↓
PLP（維生素 B6 活化形式）不足
↓
穀胺酸脫羧酶（GAD）活性下降
↓
GABA 合成減少
↓
癲癇發作（難治性）
其他毒性機制：
- 干擾 NAD 合成 → 代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）
- 肝毒性（慢性用藥）
- 周圍神經病變（慢性 PLP 缺乏）
EXTRIP 建議摘要
| 建議 | 強度/證據 |
|---|
| 不建議 ECTR（標準治療可給予 Pyridoxine 時） | 弱建議，極低品質 |
| 罕見情況：無法給予 Pyridoxine，且有難治性癲癇 → 考慮 ECTR | 弱建議，極低品質 |
ECTR 適應症
不建議執行 ECTR（常規）
- 可給予足量 Pyridoxine 時，不建議 ECTR 作為標準治療的附加治療
例外情況（極罕見）
- 無法 給予標準劑量 Pyridoxine（如無藥可用）
- 且 存在對 GABA-A 受體調節劑（苯二氮平類）難治的癲癇發作
- → 可考慮執行 ECTR（弱建議）
優先治療：Pyridoxine（維生素 B6）
劑量計算
| 情境 | 劑量 |
|---|
| 已知攝入量（g） | Pyridoxine 1:1 等量（mg = mg INH 攝入量） |
| 未知攝入量，成人 | 70 mg/kg IV（最高 5 g） |
| 未知攝入量，小兒 | 70 mg/kg IV |
| 難治性癲癇 | 5 g IV bolus，重複至癲癇停止 |
給藥方式
- 靜脈注射（IV）：0.5 g/min 速率
- 若無靜脈製劑：口服或鼻胃管給予（效果略差）
- 最高單次劑量：5 g，可重複給予（總量可 > 5 g 但須監測）
INH 中毒的「三毒組合」
急性 INH 中毒的典型三聯症（Triad）：
- 難治性癲癇（Seizures）
- 代謝性酸中毒（Metabolic acidosis with high anion gap）
- 意識改變（Altered mental status）
輔助治療（標準照護）
| 措施 | 劑量/說明 |
|---|
| Pyridoxine（維生素 B6） | 首要解毒劑（見上方劑量） |
| 苯二氮平類（Benzodiazepines） | 癲癇發作首選（Diazepam、Lorazepam） |
| 碳酸氫鈉 | 嚴重代謝性酸中毒（pH < 7.1） |
| 氣道保護 | 癲癇持續或昏迷時插管 |
| 活性炭 | 攝入 1 小時內考慮（意識清醒） |
| 避免 Phenytoin | 對 INH 誘發癲癇效果差（因 GABA 機制不同） |
為何標準治療通常足夠？
| 特性 | INH |
|---|
| 蛋白結合率 | < 10%（低） |
| 分佈容積 | 0.6–0.7 L/kg（小） |
| 主要排除途徑 | 肝臟（N-乙醯轉移酶代謝）+ 腎臟 |
| 半衰期 | 1–4 小時（快速代謝型）；4–8 小時（慢速代謝型） |
| 自然廓清 | 快速（大部分患者 Pyridoxine + 苯二氮平即可控制） |
因 INH 半衰期短、可快速代謝廓清，ECTR 帶來的附加益處有限。
慢速 vs 快速 N-乙醯代謝型
| 代謝型 | 半衰期 | 風險 |
|---|
| 快速乙醯化 | 1–2 小時 | 較低毒性風險 |
| 慢速乙醯化 | 4–6 小時 | 毒性累積、更高 INH 相關肝炎風險 |
臨床監測重點
| 參數 | 頻率 |
|---|
| 癲癇活動 | 持續監測（EEG 如有需要） |
| 動脈血氣（ABG） | 每 2–4 小時 |
| 血糖 | 監測低血糖 |
| 肝功能 | 急性期後 24–48 小時 |
| 腎功能 | 基線評估 |
參考資料
- EXTRIP Workgroup. Extracorporeal Treatment for Isoniazid Poisoning. (extrip-workgroup.org)
- Publications: isoniazid.pdf
- Santucci KA, et al. Isoniazid poisoning in children. J Emerg Med. 1999.
- Romero JA, Kuczler FJ. Isoniazid overdose. Ann Emerg Med. 1998.