鋰鹽（Lithium）中毒 - 體外治療建議
藥物概述
鋰鹽（Lithium，Li⁺）用於雙相情感障礙的情緒穩定治療，治療窗口極窄（0.6–1.2 mEq/L）。完全由腎臟排除，腎功能損傷、脫水、NSAIDs、ACEi 等可大幅提高血中濃度。分三種中毒類型：急性、慢性、急性-慢性（acute-on-chronic）。
毒理機制
- 干擾 鈉、鉀、鈣 等離子的跨膜轉運
- 抑制肌醇磷酸酶（影響神經細胞訊號）
- 干擾甲狀腺功能
- 中毒時主要表現為神經毒性（中樞及周圍）
- 慢性中毒可造成腎性尿崩症
EXTRIP 建議摘要
ECTR 適應症
強烈建議（1D）
- 腎功能損傷 + 血鋰濃度 [Li⁺] > 4.0 mEq/L
- 出現以下任何一項，無論 [Li⁺] 高低：
- 意識程度下降（decreased level of consciousness）
- 癲癇發作
- 威脅生命的心律不整
建議考慮（2D）
- 血鋰濃度 [Li⁺] > 5.0 mEq/L
- 出現意識混亂（confusion）
- 最佳治療下預計 [Li⁺] 降至 < 1.0 mEq/L 需 > 36 小時
優先治療方式
| 優先順序 | 方式 | 強度 |
|---|
| 首選（初始） | 間歇性血液透析（Intermittent HD） | 強烈建議 |
| 替代（HD 不可用） | 連續性腎臟替代療法（CRRT） | 可接受 |
| 初始 HD 後後續治療 | CRRT 或 HD 均可接受 | 相當等效 |
鋰鹽藥動學（理想的 ECTR 候選）：
| 特性 | 數值 |
|---|
| 蛋白結合率 | 0%（完全不結合蛋白） |
| 分佈容積 | 0.7–1.0 L/kg（中等） |
| 主要排除途徑 | 腎臟 100%（原型排除） |
| 半衰期（正常腎功能） | 18–36 小時 |
| 半衰期（腎衰竭） | 顯著延長（> 50 小時） |
| 透析清除率 | 高（HD 非常有效） |
| 透析後反彈 | 常見（需監測） |
停止 ECTR 的時機
| 條件（任一） | 強度 |
|---|
| [Li⁺] < 1.0 mEq/L 且臨床改善明顯 | 1D |
| [Li⁺] 不可立即取得時，至少完成 6 小時 ECTR | 1D |
重要：透析後反彈（Rebound）
⚠️ 停止 ECTR 後，組織中的鋰重新分布至血液，可使血鋰濃度再次升高。
必須在 ECTR 結束後 6–12 小時連續測量血鋰濃度，以評估是否需要額外透析療程。
中毒分型比較
| 類型 | 特徵 | 臨床意義 |
|---|
| 急性中毒 | 一次性過量，之前無鋰鹽治療 | 血鋰濃度高但組織濃度低，症狀可能輕於預期 |
| 慢性中毒 | 長期治療中逐漸蓄積 | 血鋰濃度稍高即可有嚴重症狀（組織已飽和） |
| 急性-慢性 | 慢性治療中急性過量 | 最危險，組織已有背景濃度 |
神經毒性分級（SANS 系統）
| 等級 | 症狀 |
|---|
| 輕度 | 細顫、噁心、疲倦、輕度認知障礙 |
| 中度 | 粗顫、共濟失調、嗜睡、意識混亂 |
| 重度 | 昏迷、癲癇、嚴重神經肌肉異常 |
| 極重 | 呼吸衰竭、心律不整、死亡 |
輔助治療（標準照護）
| 措施 | 說明 |
|---|
| 靜脈輸液（0.9% NaCl） | 促進腎臟排除鋰（鋰與鈉在近端腎小管競爭再吸收） |
| 停止誘發藥物 | NSAIDs、ACEi、利尿劑（Thiazide）、Metronidazole |
| 活性炭 | 無效（活性炭不吸附離子態鋰） |
| Sodium polystyrene sulfonate（Kayexalate） | 可吸附鋰（腸道結合），但臨床效果有限，不常規使用 |
| 癲癇治療 | 苯二氮平類 |
| 無特效解毒劑 | — |
加重鋰中毒的因素
| 因素 | 機制 |
|---|
| 脫水、鈉消耗 | 增加近端腎小管鋰再吸收 |
| 腎功能不全 | 減少排除 |
| NSAIDs | 減少腎血流，降低鋰清除率 |
| ACEi / ARB | 降低 GFR |
| Thiazide 利尿劑 | 增加鋰再吸收（反向效果） |
| 低鈉飲食 | 增加鋰再吸收 |
血鋰濃度與臨床嚴重度
| 血鋰濃度 | 臨床意義 |
|---|
| 0.6–1.2 mEq/L | 治療範圍 |
| 1.2–2.0 mEq/L | 輕度中毒 |
| 2.0–3.0 mEq/L | 中度中毒 |
| > 3.0 mEq/L | 嚴重中毒（急性） |
| > 4.0 mEq/L | 需考慮透析（急性 + 腎衰竭） |
| > 5.0 mEq/L | 建議透析（無論腎功能） |
參考資料
- EXTRIP Workgroup. Extracorporeal Treatment for Lithium Poisoning. (extrip-workgroup.org)
- Publications: lithium.pdf
- Decker BS, et al. Extracorporeal treatment for lithium poisoning. Clin J Am Soc Nephrol. 2015.