苯妥英（Phenytoin）中毒 - 體外治療建議
藥物概述
苯妥英（Phenytoin，PHT）及其前驅藥 Fosphenytoin 為常用抗癲癇藥物。高蛋白結合率（> 90%）與中等分佈容積，使 ECTR 清除效果有限。中毒主要呈現神經毒性，嚴重心血管毒性少見（與靜脈注射速率有關）。
毒理機制
- 阻斷電壓依賴性 鈉離子通道（失活狀態） → 穩定神經元膜 → 抑制重複動作電位
- 中毒時中樞神經毒性（小腦、前庭）
- 靜脈快速輸注：心搏過慢、QRS 延長（因丙二醇溶劑毒性 + 直接心臟毒性）
EXTRIP 建議摘要
| 建議 | 強度 |
|---|
| 嚴重苯妥英中毒，特定情況可考慮 ECTR | 3D（弱建議） |
ECTR 適應症
建議考慮（弱建議 / Reasonable）
| 情境 | 強度 |
|---|
| 延長昏迷已發生或預期發生 | 2D（建議考慮） |
| 長期失能性共濟失調（ataxia） 已發生或預期發生 | 3D（可考慮） |
不應執行 ECTR
| 情境 | 強度 |
|---|
| 僅依據疑似攝入劑量 | 1D（不建議） |
| 僅依據血清 PHT 濃度 | 1D（不建議） |
臨床嚴重度（昏迷、共濟失調）比血清濃度更重要。
優先治療方式
| 優先順序 | 方式 | 強度 |
|---|
| 首選 | 間歇性血液透析（HD） | 1D |
| 替代（HD 不可用） | 間歇性血液灌流（HP） | 1D |
停止 ECTR 的時機
為何 ECTR 效果有限？
| 特性 | 數值 |
|---|
| 蛋白結合率 | > 90%（高，限制清除） |
| 分佈容積 | 0.5–0.8 L/kg |
| 主要排除途徑 | 肝臟代謝（CYP2C9、CYP2C19） |
| 半衰期（治療劑量） | 22 小時（零級動力學在高濃度） |
| 零級動力學（Michaelis-Menten） | 高濃度時按固定量代謝，ECTR 補充加速有限 |
| 透析清除率 | 低（蛋白結合率高） |
血液灌流（HP）因吸附劑可部分克服蛋白結合，是 HD 不可用時的替代。
血清濃度與臨床毒性
| PHT 濃度 | 臨床表現 |
|---|
| 10–20 μg/mL | 治療範圍 |
| 20–30 μg/mL | 眼球震顫（nystagmus） |
| 30–40 μg/mL | 共濟失調（ataxia） |
| 40–50 μg/mL | 意識混亂、嗜睡 |
| > 50 μg/mL | 昏迷（coma） |
⚠️ 低白蛋白血症或尿毒症患者，游離 PHT 比例升高，濃度與毒性相關性更差。
低白蛋白校正 PHT 濃度公式
校正 PHT 濃度 = 測量濃度 / (白蛋白 × 0.2 + 0.1)
（白蛋白單位：g/dL；此公式適用低白蛋白血症）
腎衰竭合併低白蛋白時：
校正 PHT 濃度 = 測量濃度 / (白蛋白 × 0.1 + 0.1)
輔助治療（標準照護）
| 措施 | 說明 |
|---|
| 支持性治療 | 主要處置方式 |
| 氣道保護 | 昏迷時插管 |
| 活性炭 | 口服 PHT 攝入 < 2 小時內考慮 |
| 多次劑量活性炭（MDAC） | 爭議性，可考慮用於嚴重中毒 |
| 無特效解毒劑 | — |
| 靜脈注射 PHT（心律不整） | 降低速率（成人 < 50 mg/min；老人、心臟病 < 25 mg/min） |
靜脈注射苯妥英的心血管毒性
⚠️ 靜脈注射速率過快 是 Phenytoin / Fosphenytoin 心血管毒性的主因：
- 心搏過慢、低血壓
- QRS 延長、心室顫動
- 注射速率：Phenytoin ≤ 50 mg/min；Fosphenytoin ≤ 150 mg PE/min
- 心電圖監測整個輸注期間
臨床監測重點
| 參數 | 監測 |
|---|
| 血清 PHT（游離 + 總量） | 治療反應評估 |
| 意識程度（GCS） | 評估昏迷 |
| 眼球運動（眼球震顫） | 毒性標誌 |
| 白蛋白 | 計算游離 PHT |
| 腎功能 | 影響游離 PHT 比例 |
| 心電圖（靜注時） | 連續監測 |
參考資料
- EXTRIP Workgroup. Extracorporeal Treatment for Phenytoin Poisoning. (extrip-workgroup.org)
- Publications: phenytoin.pdf
- Howell BA, et al. Phenytoin toxicity. Clin Toxicol. 2021.