鵝膏毒素（Amatoxins）中毒 - 體外治療建議
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藥物概述
鵝膏毒素（Amatoxins）為毒鵝膏菇（Amanita phalloides、A. virosa 等）中含有的雙環肽毒素，是台灣及全球最致命的菇類中毒原因之一。主要毒素包括 α-amanitin、β-amanitin、γ-amanitin 等。
毒理機制
- 抑制 RNA 聚合酶 II（RNA polymerase II）→ 阻斷 mRNA 合成 → 細胞凋亡
- 主要毒性器官：肝臟（急性肝衰竭）、腎臟
- 毒素耐熱、耐酸，烹煮無法破壞
- 吸收後由腸肝循環再吸收，延長毒性暴露時間
臨床分期
| 分期 | 時間 | 症狀 |
|---|---|---|
| 潛伏期 | 攝入後 6–24 小時 | 無症狀 |
| 腸胃期 | 24–48 小時 | 嚴重嘔吐、水性腹瀉、腹痛 |
| 假性緩解期 | 2–3 天 | 症狀緩解，肝臟損傷持續 |
| 肝腎衰竭期 | 3–6 天 | ALT/AST 急劇升高、黃疸、凝血異常、腎衰竭 |
| 死亡或恢復 | > 7 天 | 肝移植或死亡 |
EXTRIP 建議狀態
⚠️ 尚待發布（PENDING）
EXTRIP Workgroup 目前尚未發布鵝膏毒素的正式 ECTR 建議。相關系統性回顧正在進行中。 正式建議發布前，本站僅保留背景與現行臨床實務整理，不將其列為 EXTRIP 正式 ECTR 建議。
現行臨床實踐（基於現有文獻）
體外治療的考量
由於目前缺乏 ECTR 的高品質證據，現行做法主要依賴以下方式：
| 治療方式 | 目標 | 備註 |
|---|---|---|
| 活性炭（多次給藥） | 阻斷腸肝循環，減少再吸收 | 最早期應優先給予 |
| 間歇性血液透析（HD） | 清除水溶性毒素 | 早期使用（< 24–36 hr）可能有益 |
| 血液灌流（HP） | 清除蛋白結合毒素 | 部分案例報告顯示有益 |
| 血漿置換（Plasma exchange） | 清除毒素 + 補充凝血因子 | 肝衰竭合併凝血異常時考慮 |
| 分子吸附再循環系統（MARS） | 清除蛋白結合毒素 | 限制性使用，缺乏 RCT 證據 |
體外治療時機建議（非 EXTRIP 正式建議）
- 懷疑攝入後 24–36 小時內 給予活性炭
- 若肝臟衰竭進展，評估血漿置換或 MARS
- 符合急性肝衰竭標準時，立即轉介肝臟移植中心
輔助治療（標準照護）
| 藥物/措施 | 劑量/方式 | 機制 |
|---|---|---|
| Silibinin（水飛薊素） | 5 mg/kg IV q1h × 1h，再 20 mg/kg/day | 抑制 OATP1B3 轉運，阻斷肝細胞攝取 |
| N-乙醯半胱胺酸（NAC） | 標準 APAP 解毒劑量 | 抗氧化、保肝 |
| Benzylpenicillin（青黴素 G） | 300,000–1,000,000 IU/kg/day IV | 競爭性阻斷 OATP1B3（爭議性） |
| 活性炭 | 1 g/kg 口服，可重複給予 | 阻斷腸肝循環 |
| Rifampin（利福平） | 10 mg/kg/day | 誘導 MDR1，促進膽道排泄（爭議性） |
| 支持性治療 | 輸液、電解質、凝血因子 | 對症治療 |
肝移植適應症評估（King’s College 或 Clichy 標準）
應盡早評估是否符合肝臟移植標準：
- PT/INR 持續惡化（INR > 6.5）
- 肝性腦病（Grade III–IV）
- 血清肌酸酐 > 300 μmol/L
- 血清膽紅素 > 300 μmol/L
臨床監測重點
| 參數 | 監測頻率 |
|---|---|
| ALT、AST、總膽紅素 | 每 6–12 小時（急性期） |
| PT/INR、纖維蛋白原 | 每 8–12 小時 |
| 腎功能（Cr、BUN） | 每 12 小時 |
| 血糖 | 連續監測（肝衰竭易低血糖） |
| 乳酸、血氨 | 每 12–24 小時 |
臨床使用補強
| 面向 | 使用原則 |
|---|---|
| 適用對象 | 以成人急性/慢性中毒決策為主；兒童、孕婦、慢性腎衰竭、混合中毒需個別化。 |
| 啟動前確認 | 先穩定 ABC、矯正低血糖/低體溫/休克，並同步聯絡毒物諮詢中心與腎臟科。 |
| ECTR 選擇 | 鵝膏毒素 ECTR 證據未定；如採用，依現行做法早期評估血漿置換／MARS，並同步處理活性碳與支持治療。 |
| 併行治療 | ECTR 不取代特異解毒劑、去汙染、支持療法；透析期間需確認解毒劑或輔助藥物是否被清除而需調整劑量。 |
| 監測與再評估 | 依毒物濃度、酸鹼/電解質、意識、循環與呼吸狀態每 2–4 小時重評；停止 ECTR 後仍需監測 rebound 或毒性復發。 |
| 文件化 | 記錄啟動依據、採用模式、血流/透析液流速、開始與停止時間、停機後再抽血時間點。 |
本節為臨床使用檢核表，不能取代 EXTRIP 原文、院內流程或毒物中心建議。
參考資料
- EXTRIP Workgroup. Amatoxins page (PENDING). (extrip-workgroup.org)
- Enjalbert F, et al. Treatment of amatoxin poisoning: 20-year retrospective analysis. Clin Toxicol. 2002.
- Mengs U, et al. Silibinin in the treatment of amatoxin poisoning. Molecules. 2012.