藥物概述
二甲雙胍（Metformin）為第一線第二型糖尿病口服降糖藥（雙胍類）。治療劑量下安全，但過量或腎功能不全時可造成乳酸酸中毒（Metformin-Associated Lactic Acidosis，MALA），死亡率可達 40–50%（未治療）。
毒理機制
- 抑制肝臟粒線體複合酶 I（Complex I） → 抑制氧化磷酸化
- 葡萄糖有氧代謝受阻 → 無氧糖解增加 → 乳酸堆積
- 抑制肝臟糖質新生（gluconeogenesis）→ 乳酸無法利用
- 腎功能損傷時：Metformin 蓄積（完全腎臟排除）→ 毒性倍增
EXTRIP 建議摘要
| 建議 | 強度 |
|---|
| 嚴重 Metformin 中毒建議執行 ECTR | 1D |
ECTR 適應症
| 指標 | 建議 | 強度 |
|---|
| 血乳酸 > 20 mmol/L | 強烈建議 ECTR | 1D |
| 血乳酸 > 15 mmol/L | 建議考慮 ECTR | 2D |
| pH ≤ 7.0 | 強烈建議 ECTR | 1D |
| pH ≤ 7.1 | 建議考慮 ECTR | 2D |
| 標準支持性治療無效 | 建議 ECTR | — |
| 合併休克、腎功能損傷、肝衰竭、意識改變 | 建議 ECTR | — |
優先治療方式
| 優先順序 | 方式 | 強度 |
|---|
| 首選 | 間歇性血液透析（HD，使用碳酸氫鹽緩衝液） | 1D |
| 替代 / 後續治療 | 連續性腎臟替代療法（CRRT） | 可接受 |
注意： 使用 碳酸氫鹽緩衝液（bicarbonate-buffered HD） 有雙重效益：清除 Metformin + 矯正嚴重酸中毒。
停止 ECTR 的時機
| 條件（全部需滿足） | 強度 |
|---|
| 血乳酸 < 3 mmol/L | 1D |
| pH > 7.35 | 1D |
⚠️ 停止 ECTR 後需繼續監測乳酸與酸鹼，因組織中仍有 Metformin 可能再次釋放造成酸中毒復發。
| 特性 | 數值 |
|---|
| 蛋白結合率 | < 1%（極低） |
| 分佈容積 | 1–3 L/kg |
| 主要排除途徑 | 腎臟 100%（原型排除） |
| 半衰期（正常腎功能） | 4–9 小時 |
| 半衰期（腎衰竭） | 顯著延長（> 30 小時） |
| 透析清除率 | 高（HD 非常有效） |
乳酸酸中毒機制與評估
分型
| 類型 | 原因 |
|---|
| Type A 乳酸酸中毒 | 組織缺氧（休克、心衰竭） |
| Type B 乳酸酸中毒 | Metformin 抑制粒線體（MALA 主因） |
乳酸濃度解讀
| 乳酸值 | 臨床意義 |
|---|
| < 2 mmol/L | 正常 |
| 2–5 mmol/L | 輕度升高，需監測 |
| 5–10 mmol/L | 中度，積極治療 |
| 10–20 mmol/L | 嚴重，考慮 ECTR |
| > 20 mmol/L | 危急，強烈建議立即 ECTR |
輔助治療（標準照護）
| 措施 | 說明 |
|---|
| 停止 Metformin | 立即停藥 |
| 靜脈輸液 | 維持腎臟灌流（促進排除） |
| 碳酸氫鈉 | 嚴重酸中毒（pH < 7.1），暫時緩解；HD 更有效 |
| 升壓劑 | 血流動力學不穩（Norepinephrine 首選） |
| 機械通氣 | 呼吸代償失調（pH < 7.1 時呼吸肌疲乏風險） |
| 無特效解毒劑 | — |
腎功能與 MALA 的關係
Metformin 在正常腎功能下幾乎不發生 MALA。以下情境增加風險：
- AKI（任何原因）
- CKD（eGFR < 30 mL/min/1.73m²，禁忌症）
- 造影劑使用（暫時性 AKI）
- 脫水、敗血症、心衰竭
- 大量飲酒
與其他乳酸酸中毒的鑑別診斷
| 鑑別 | 特點 |
|---|
| Metformin（MALA） | 服用史、腎功能損傷、Type B |
| 敗血症 | 感染源、發燒、Type A |
| 肝衰竭 | 肝功能異常 |
| Thiamine 缺乏 | 酒精史、Wernicke 症候群 |
| 其他藥物（Linezolid、NRTIs） | 藥物史 |
臨床監測重點
| 參數 | 頻率 |
|---|
| 動脈乳酸 | 每 1–2 小時（急性期） |
| 動脈血氣（pH、HCO₃⁻） | 每 2–4 小時 |
| 腎功能（Cr、BUN） | 每 4–6 小時 |
| 血壓、心輸出量 | 連續監測 |
| 血糖 | 每 1–2 小時 |
參考資料
- EXTRIP Workgroup. Extracorporeal Treatment for Metformin Poisoning. (extrip-workgroup.org)
- Publications: metformin.pdf
- Calello DP, et al. Extracorporeal treatment for metformin poisoning. Crit Care Med. 2015.