甲醇（Methanol）中毒 - 體外治療建議
藥物概述
甲醇（Methanol，木醇）為工業溶劑，常見於假冒酒精飲料、不純酒精中毒事件。本身毒性低，但代謝產物甲酸（Formate） 具高度毒性，造成嚴重代謝性酸中毒及視神經/視網膜損傷。
毒理機制
甲醇（Methanol）
↓ 醇脫氫酶（ADH） ← Fomepizole / Ethanol 阻斷此步驟
甲醛（Formaldehyde） → 迅速代謝（半衰期 < 1 分鐘）
↓ 醛脫氫酶（ALDH）
甲酸（Formate） ← 主要毒性物質
↓ 葉酸依賴性代謝（慢）
CO₂ + H₂O ← 葉酸（Folate）補充可促進此步驟
甲酸毒性：
- 抑制細胞色素 C 氧化酶（Complex IV） → 組織缺氧（cellular hypoxia）
- 直接毒害視神經、視網膜神經節細胞 → 視力喪失
EXTRIP 建議摘要
ECTR 適應症
強烈建議（1D）——任一條件符合即執行
| 臨床指標 | 閾值 |
|---|
| 昏迷 | 有 |
| 癲癇發作 | 有 |
| 新發視力缺損 | 有 |
| 血液 pH | ≤ 7.15 |
| 持續代謝性酸中毒（支持性治療及解毒劑無效） | 有 |
| 陰離子差（Anion gap） | > 24 mmol/L * |
| 血清甲醇濃度（使用 Fomepizole） | > 700 mg/L（21.8 mmol/L） |
| 血清甲醇濃度（使用 Ethanol） | > 600 mg/L（18.7 mmol/L） |
| 血清甲醇濃度（無 ADH 抑制劑） | > 500 mg/L（15.6 mmol/L） |
| 甲醇濃度無法取得時 → 滲透壓差 | 依上述濃度換算 |
| 腎功能損傷 | 有 |
* 陰離子差 = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
優先治療方式
| 優先順序 | 方式 | 強度 |
|---|
| 首選 | 間歇性血液透析（HD） | 1D |
| 替代 | 連續性腎臟替代療法（CRRT） | 可接受（清除率較慢） |
停止 ECTR 的時機
| 條件（全部需滿足） |
|---|
| 甲醇濃度 < 200 mg/L（6.2 mmol/L） |
| 臨床改善明顯 |
ECTR 期間持續給予
| 藥物 | 說明 |
|---|
| ADH 抑制劑（Fomepizole 或 Ethanol） | 透析清除藥物，需增加劑量 |
| 葉酸（Folic acid） | 100 mg IV q4–6h（促進甲酸代謝） |
特效解毒劑
Fomepizole（首選）
劑量：
- 負荷：15 mg/kg IV over 30 分鐘
- 維持：10 mg/kg q12h × 4 劑，之後 15 mg/kg q12h
- 透析時：每次 HD 開始前補充一劑（HD 清除 Fomepizole）
Ethanol（次選）
目標血中 Ethanol：100–150 mg/dL（22–33 mmol/L）
- 負荷：0.6–0.8 g/kg（10% 溶液 IV）
- 維持：60–180 mg/kg/h（依個體代謝型調整）
- 透析時：需增加維持劑量（HD 同時清除乙醇）
輔助治療
| 措施 | 劑量/說明 |
|---|
| 葉酸（Folic acid） | 50–100 mg IV q4–6h（促進甲酸氧化） |
| 四氫葉酸（Leucovorin） | 若葉酸儲備不足，更有效 |
| 碳酸氫鈉 | 嚴重酸中毒（pH < 7.15）暫時緩解 |
| 氣道保護 | 昏迷時插管 |
| 支持性輸液 | 維持循環穩定 |
甲醇中毒的潛伏期
⚠️ 甲醇中毒有明顯潛伏期：
- 12–24 小時（葉酸正常時）
- 可長達 48–72 小時（葉酸缺乏者，如酗酒者）
初期可能只有輕微醉酒感，視力及酸中毒症狀延後出現。
視力損傷評估
| 損傷類型 | 特徵 |
|---|
| 模糊視力 | 早期可逆，需立即治療 |
| 「暴風雪」視野 | 典型中毒視野缺損 |
| 視神經盤水腫 | 眼底檢查所見 |
| 永久性視力喪失 | 未及時治療的後遺症 |
| 瞳孔對光反射消失 | 預後不良徵象 |
滲透壓差與甲醇濃度換算
甲醇濃度（mg/dL）≈ Osmol gap × 3.2
甲醇濃度（mmol/L）≈ Osmol gap × 1.0
Osmol gap = 測量滲透壓 - 計算滲透壓
計算滲透壓 = 2×Na + Glucose/18 + BUN/2.8
臨床監測重點
| 參數 | 頻率 |
|---|
| 甲醇 / 甲酸濃度 | 每 4–6 小時（ECTR 期間） |
| 動脈血氣（ABG） | 每 2–4 小時 |
| 陰離子差、滲透壓差 | 每 4 小時 |
| 視力評估 | 定期（Snellen chart、瞳孔反射） |
| 腎功能 | 每 6–12 小時 |
| Ethanol 濃度（若使用） | 每 1–2 小時 |
參考資料
- EXTRIP Workgroup. Extracorporeal Treatment for Methanol Poisoning. (extrip-workgroup.org)
- Publications: methanol.pdf
- Roberts DM, et al. Recommendations for the role of extracorporeal treatments in the management of acute methanol poisoning. Crit Care Med. 2015.