鈣離子通道阻滯劑（Calcium Channel Blockers）中毒 - 體外治療建議
藥物概述
EXTRIP 評估的鈣離子通道阻滯劑（CCB）包括：
- Amlodipine（氨氯地平）：二氫吡啶類，主要血管選擇性
- Diltiazem（地爾硫卓）：苯甲硫氮卓類，心臟+血管
- Verapamil（維拉帕米）：苯乙基胺類，主要心臟選擇性
CCB 中毒是最致命的心血管藥物中毒之一，尤其是緩釋劑型（XR/SR）。
毒理機制
- 阻斷 L 型鈣離子通道 → 抑制心肌收縮力、心率、傳導速度
- 血管平滑肌舒張 → 外周血管阻力下降 → 低血壓
- 胰島β細胞鈣依賴胰島素分泌受阻 → 高血糖症（毒性標誌）
- 心肌細胞能量代謝障礙（脂肪酸 vs 葡萄糖利用失調）
EXTRIP 建議摘要
| 建議 | 強度/證據 |
|---|
| 不建議在標準治療之外加用 ECTR | 強烈建議，極低品質 |
EXTRIP 針對 Amlodipine、Diltiazem、Verapamil 嚴重中毒患者，建議不使用 ECTR 作為輔助治療。
為何 ECTR 效果有限？
| 特性 | Amlodipine | Diltiazem | Verapamil |
|---|
| 蛋白結合率 | 93–98% | 77–93% | 90% |
| 分佈容積（Vd） | 21 L/kg | 3–8 L/kg | 3.8–6.8 L/kg |
| 脂溶性 | 高 | 中 | 中 |
| 透析清除效果 | 極差 | 差 | 差 |
因蛋白結合率高、分佈容積大，血液透析/灌流清除效果極為有限，臨床獲益不確定。
標準治療（替代 ECTR 的重要措施）
一線治療
| 治療 | 劑量/方式 | 備註 |
|---|
| 高胰島素-葡萄糖療法（HIET） | 胰島素 1–10 IU/kg/h（bolus 1 IU/kg） + 葡萄糖 | 首選心臟毒性治療 |
| 靜脈鈣劑 | CaCl₂ 1 g（10 mL 10% 溶液）或 CaGluconate 3 g IV | 重複給予 |
| 靜脈輸液 | 0.9% NaCl | 低血壓初始治療 |
二線治療
| 治療 | 適應症 |
|---|
| 靜脈脂質乳劑（ILE） | 脂溶性 CCB（Amlodipine）中毒難治性休克 |
| 升壓劑（Norepinephrine、Vasopressin） | 難治性低血壓 |
| Glucagon | 有限效果，嘗試性使用 |
| ECMO（葉克膜） | 藥物難治性心源性休克的橋接治療 |
| 臨時心律調節器 | 完全性房室傳導阻滯 |
| Atropine | 心搏過慢（效果通常有限） |
活性炭與胃腸去汙染
| 措施 | 建議 |
|---|
| 活性炭（單次） | 攝入 1–2 小時內，意識清醒可考慮 |
| 多次活性炭（MDAC） | 緩釋劑型可考慮 |
| 全腸灌洗（WBI） | 大量緩釋劑型攝入考慮（爭議性） |
| 胃管洗胃 | 通常不建議（效益有限且有風險） |
緩釋劑型的特殊考量
⚠️ 緩釋劑型（如 Amlodipine、Diltiazem SR、Verapamil XR）毒性發作延遲，症狀可能在攝入後 6–18 小時 才出現惡化，需延長觀察至少 24 小時。
高胰島素-葡萄糖療法（HIET）詳細方案
1. Bolus：Regular Insulin 1 IU/kg IV（最高 100 IU）
+ 葡萄糖 25 g（D50W 50 mL）
2. 維持：Regular Insulin 0.5–1 IU/kg/h 起始
+ D25W 或 D10W 維持血糖 100–250 mg/dL
3. 目標：改善心肌收縮力（非降血糖）
4. 監測：血糖每 30 分鐘；血鉀每 1 小時（低血鉀時補鉀）
5. 調整：依血流動力學反應調整，可增至 10 IU/kg/h
ECMO 考量時機
- 藥物難治性休克（HIET + 升壓劑無效）
- 預期心臟毒性可逆（等待藥物廓清）
- VA-ECMO（靜脈-動脈模式）為首選
臨床監測重點
| 參數 | 監測 |
|---|
| 心電圖 | 連續監測（PR 間期、QRS、心律） |
| 血糖 | HIET 期間每 30 分鐘 |
| 血鉀 | HIET 期間每 1–2 小時 |
| 心輸出量 / 心臟超音波 | 評估心肌收縮力 |
| 乳酸 | 組織灌流評估 |
| 血壓、心率 | 連續動脈血壓監測 |
參考資料
- EXTRIP Workgroup. Extracorporeal Treatment for Calcium Channel Blocker Poisoning. (extrip-workgroup.org)
- Publications: calcium_channel_blockers.pdf
- St-Onge M, et al. Treatment of calcium-channel blocker poisoning: a systematic review. Clin Toxicol. 2017.