局部麻醉劑全身毒性（Local Anesthetic Systemic Toxicity, LAST）
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概述
LAST 為局部麻醉劑（Bupivacaine、Ropivacaine、Lidocaine 等）意外血管內注射或過量吸收所致的全身毒性，常見於區域阻斷、浸潤麻醉、靜脈局部麻醉。Bupivacaine 心臟毒性最強。解毒核心為 20% 脂質乳劑（ILE）。
⚠️ 高風險時機：注射當下至 30 分鐘內；大劑量、血管豐富部位、體型小／衰弱者風險高。
毒理機制
- 阻斷鈉通道（神經 + 心肌）→ 傳導抑制
- 干擾心肌粒線體能量代謝與鈣處理 → 收縮力下降、頑固性心律不整
- 脂溶性高者（bupivacaine）與心肌鈉通道結合緊（“fast-in, slow-out”）→ 難以復甦
臨床表現
| 期別 | 表現 |
|---|---|
| CNS 前驅 | 口周麻木、金屬味、耳鳴、視覺異常、躁動、口齒不清 → 癲癇 → 昏迷 |
| 心血管 | 高血壓／心搏過速（早期）→ 傳導阻滯、QRS 增寬、心搏過緩、低血壓、心室心律不整、心搏停止 |
⚠️ 部分（尤其 bupivacaine）可無 CNS 前驅、直接心血管崩潰。注射中出現任何不適即應警覺。
處置
立即措施
1. 立即停止注射局部麻醉劑
2. 求救、取得 ILE 與復甦設備
3. 氣道／100% O₂、確保通氣（缺氧 + 酸中毒會加重毒性）
4. 癲癇：苯二氮平類（BZD）首選；避免大劑量 Propofol（心肌抑制）
20% 脂質乳劑（Intralipid, ILE）方案
Bolus：20% ILE 1.5 mL/kg（以淨體重計）靜脈推注 2–3 分鐘
Infusion：0.25 mL/kg/min 持續輸注
持續心血管不穩時：
- 可重複 bolus 1–2 次（間隔約 5 分鐘）
- 低血壓持續 → 輸注速率加倍至 0.5 mL/kg/min
血流動力學穩定後再維持 至少 10 分鐘
建議上限：約 12 mL/kg
調整版 ACLS（LAST 心搏停止）
| 要點 | 說明 |
|---|---|
| 降低 Epinephrine 劑量 | 單次 ≤ 1 mcg/kg（大劑量會妨礙復甦） |
| 避免 | Vasopressin、鈣離子阻斷劑、β 阻斷劑、Lidocaine／其他局麻類抗心律不整藥 |
| 心室心律不整 | 可用小劑量 Amiodarone |
| 延長 CPR | 毒性可逆，持續高品質 CPR；早期考慮 ECMO／體外循環 橋接 |
復甦同時即應給 ILE，不需等到心搏停止才用。
預防
- 計算並遵守最大安全劑量（依體重、藥物）
- 分次注射、每次回抽、使用超音波導引、加腎上腺素標記血管內注射
- 高風險阻斷在備有 ILE 與監測下執行
臨床監測重點
| 參數 | 說明 |
|---|---|
| 心電圖（QRS、心律） | 連續監測（傳導毒性） |
| 血壓、心率 | 連續 |
| 意識、癲癇 | CNS 毒性 |
| SpO₂、通氣 | 維持氧合避免酸中毒 |
| 復發監測 | 穩定後持續觀察（再分布可致復發） |
參考資料
- Internet Book of Critical Care (IBCC, emcrit.org) — Local Anesthetic Systemic Toxicity. 引用 2026-06-20。
- Neal JM, et al. ASRA Practice Advisory / Checklist for LAST. Reg Anesth Pain Med.
- Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed. — Local Anesthetics；Lipid Emulsion.